Plano de saúde é condenado a restituir consumidor em R$68.269,24 por negativa indevida de cobertura


A UNIMED Natal terá que ressarcir um usuário o valor de R$98.269,24, referente aos gastos com remoção para tratamento médico em São Paulo. A decisão é do Desembargador Aderson Silvino, que manteve o posicionamento da 2º Vara Cível da Comarca de Natal. Como já havia feito a restituição de R$ R$ 30.838,51, a empresa terá que pagar mais R$68.269,24 para complementar o valor total das despesas do usuário. O magistrado excluiu o pagamento de gastos extras com locomoção e acomodação.
Em 2006, o usuário sofreu acidente automobilístico em Caicó que lhe causou "pneumotórax bilateral, pneumomediastino, fraturas costais bilaterais e contusão pulmonar; trauma abdominal fechado, com lesões hepáticas (submetido a hepatorrafia); hematomas em dorso e região perineal e fratura acetabular direita". Em virtude de seu estado de saúde, precisou ser transferido em aeronave com UTI para São Paulo, o que gerou despesas da ordem de R$98.269,24.
Não satisfeita com a decisão da 2ª Vara Civel, a UNIMED interpôs apelação cível (fls. 257/266) ressaltando ter agido dentro dos limites impostos pelo contrato. E que existe uma cláusula contratual limitando a área geográfica de atendimento, enfatizando se possível atendimento em outro Municípios somente em caso de urgência e emergência.
Segundo o magistrado "o apelado necessitava de atendimento de emergência, justificando sua transferência para São Paulo/SP, para ser atendido em hospital que tivesse melhores condições de tratamento, por se tratar de paciente em estado crítico que evoluía com quadro ainda grave".
A decisão tomou como base a Lei nº 9.656/98(dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), a qual exige em seu artigo 12, inc. VI, que se faça o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º.
"No presente caso, deve a Unimed arcar com os gastos efetuados pelo apelado, conforme constam dos recibos acostados aos autos, nos termos delimitados pela sentença", decidiu o magistrado".
Processo nº 001.08.001626-0

Fonte: OAB/PR Subseção Londrina

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