O Judiciário tem reconhecido que as próteses inerentes ao ato cirúrgico devem ser cobertas e pagas pelos planos de saúde, conforme a decisão do médico.
A verdade é que os planos de saúde tentaram por anos que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não fosse aplicável em suas relações com seus clientes.
Em 2010, as vitórias do consumidor consolidaram-se. O STJ pacificou entendimento com reconhecimento de que as relações entre os planos de saúde e os consumidores são relações de consumo, sobre as quais as normas de proteção e defesa do consumidor são aplicáveis.
A Súmula 469 do STJ tem o seguinte enunciado:
Súmula 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. (Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 06/12/2010)
Pois bem! Lá se vão quase oito anos desde a pacificação do referido entendimento e - não raras vezes - os planos de saúde continuam a negar acesso dos consumidores a seus direitos. Até mesmo quando se têm situações claramente identificadas em precedentes da Súmula 469. É o caso de planos de saúde que cobram indevidamente por próteses ligadas ao ato cirúrgico. Ora!
Se o plano cobre o ato cirúrgico cujo sucesso depende de prótese, há o dever de cobertura também da prótese. Dentre os precedentes citados da Súmula, segue:
"Ainda que se admita a possibilidade do contrato de plano de saúde
conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas
estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil
compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do CDC, mostra-se abusiva a
cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese,
imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo
plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não
importado." (REsp 1046355 RJ, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA
TURMA, julgado em 15/05/2008, DJe 05/08/2008)
